domanda
per l’iscrizione all’albo unico delle persone idonee all’ufficio di scrutatore
di seggio elettorale
Il/la
sottoscritt ____________________________________________________________________
Nat
__ a __________________________________________ (prov. ______) il ________________
Residente
in P o z z u o l i alla Via __________________________________________________
recapito telefonico ______________________
ai
sensi dell’art. 1 della legge 8 marzo 1989, n. 95, e successive modificazioni di essere iscritto/A nell’albo delle persone
idonee all’ufficio di scrutatore di seggio elettorale.
A
tal fine dichiara sotto la propria responsabilità:
a)
di essere iscritto nelle liste elettorali di
questo Comune;
b)
di avere assolto agli obblighi scolastici
essendo in possesso del titolo di studio di
________________________________________________________________________________
c)
di non trovarsi in nessuna delle condizioni
previste dagli artt. 38 del t.u. 361/1957 e 23 del t.u. 570/1960 e cioè:
q di non essere dipendente dei Ministeri dell’Interno, delle
Poste e Telecomunicazioni e dei Trasporti;
q di
non essere in servizio nelle Forze armate;
q di
non essere medico provinciale, ufficiale sanitario, medico condotto
q di
non essere segretario comunale né dipendente comunale addetto o comandato a
prestare servizio presso l’ufficio elettorale comunale;
d) di non
trovarsi nella condizione di non essersi presentato senza giustificato motivo,
dopo essere stato chiamato a svolgere le funzioni di scrutatore;
e) di non
essere stato condannato, anche con sentenza non definitiva, per i reati
previsti dall’art. 96 del D.P.R 570/1960 e dall’art.
104, comma 2, del D.P.R. 361/1957.
Distinti
saluti
Pozzuoli
li, ____________________ _______________________
Firma del dichiarante